Estremi archiviazione pratica edilizia: 
Prot. Gen. n. ________ del _________________
Pratica Edilizia N° _______________________
Permesso di costruire N° __________________	Allo Sportello Unico per l'Edilizia del Comune di

         CASALDUNI  	

OGGETTO: Dichiarazione di accettazione dell'incarico per la realizzazione degli interventi di
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da eseguire in _____________________________________________________________________ 

I sottoscritti: 
a)	Direttore dei lavori delle opere architettoniche: 
_____________________________________________________ codice fiscale ________________________ con studio in ________________________________ via ________________________________ n. ________ iscritto all'albo de___ _________________________ di ___________________________ al numero _______; 
b)	Direttore dei lavori delle opere strutturali: 
_____________________________________________________ codice fiscale ________________________ con studio in ________________________________ via ________________________________ n. ________ iscritto all'albo de___ ________________________ di ____________________________ al numero _______; 
c)	Esecutore dei lavori: 
_____________________________________________________ codice fiscale ________________________ con sede in __________________________________ via ________________________________ n. ________ iscritto nel Registro delle Imprese tenuto c/o la C.C.I.A.A. di ______________________ al numero ________; 
d)	assistente ai lavori: 
_____________________________________________________ codice fiscale ________________________ con studio in ________________________________ via ________________________________ n. ________ 
iscritto all'albo de___ ________________________ di ____________________________ al numero _______; 
D I C H I A R A N O
di accettare l'incarico, ognuno per quanto di competenza, per la realizzazione degli interventi indicati in oggetto con riferimento al permesso di costruire n. ___________ del ______________________. 

IL DIRETTORE DEI LAVORI OPERE ARCHITETTONICHE: 
____________________________________________________________________________________________
(timbro e firma)
_______________________________________________________________

IL DIRETTORE DEI LAVORI OPERE STRUTTURALI:

____________________________________________________________________________________________
(timbro e firma)
_______________________________________________________________ 

L'ESECUTORE DEI LAVORI:
____________________________________________________________________________________________
(timbro e firma)
_______________________________________________________________ 

L'ASSISTENTE DEI LAVORI: 
____________________________________________________________________________________________
(timbro e firma)
_______________________________________________________________

___________________, lì ___________________